编者荐语：
薄层CT对肺小结节的检出率显著提高，影像医生在肺小结节良恶性的鉴别中起决定性作用，充分掌握以GGN为表现的早期肺癌的影像特点，从而对小肺癌做到早发现早诊断早治疗。
由开影医学影像中心叶茂奎教授及苗雨鑫医生应用开影医疗自主研发Precision 32精密断层能谱CT完成的论文《肺内小结节病变的影像分析》近日在《影像研究与医学应用》2020年9月第4卷第18期正式发表。该刊物由万方数据库、中国知网、维普资讯网、中文核心期刊(遴选)数据库、中国数字化期刊数据库全文收录。在此全文分享交流。
目的：提高对肺小结节的CT正确诊断率。方法：追踪笔者所在影像中心2018年10月至2019年12月薄层CT筛查的100例肺小结节患者为研究对象，对照病理结果分析薄层CT上肺小结节良恶性的影像特征。结果：收集的100例手术病例，其中82例手术证实为不同类型的腺癌，5例为炎性病灶，2例为硬化性肺泡细胞瘤，1例为错构瘤，10例为良性结节。结论：薄层CT对肺小结节的检出率显著提高，影像医生在肺小结节良恶性的鉴别中起决定性作用，充分掌握以GGN为表现的早期肺癌的影像特点，从而对小肺癌做到早发现早诊断早治疗。
1 引言
肺癌的患病率及病死率均较高，是当前最常见的恶性肿瘤，而且发病年龄逐渐年轻化，早发现、早治疗是当下降低肺癌病死率的最有效方法。很多病人因肺小结节而感到困惑、精神压力大。大多数良、恶性肺结节并没有特异性的临床表现，影像学特征又没有明显的差异，给诊断和鉴别诊断带来困难；尤其对于一些较小的磨玻璃结节更是成为肺部影像学鉴别诊断的难点之一。高分辨率薄层CT大大提高了肺小结节的检出，特别是多平面重组(MPR)等技术，可以从不同角度观察结节内部微小血管、细支气管及病灶边缘形态等细微结构，显示的信息越多越精细，良恶性结节的鉴别范围就越小，诊断的准确性就会越高；对微小肺癌的早发现早诊治及预后具有非常重要的意义。两年来在影像中心全体医生努力之下，追踪随访来我影像中心检查的肺小结节的患者，对经手术病理证实的82例肺腺癌的影像特征做一系统归纳总结遂成此文。
2 资料与方法
归纳总结笔者影像中心2018年10月至2019年12月经手术证实的82例小肺癌的影像特征。一般无任何相应临床症状，这与以往报道的肺结节的临床特点一致，基本上全是偶然发现或外院检出多次随访后来我影像中心会诊病例。其中男性22例、女性66例；最小年龄34岁，最大年龄68岁(70岁以上患者未收集)。所有患者均使用开影医疗自主研发的Precision 32精密断层能谱CT进行低剂量扫描。患者取仰卧位，扫描电压60~70kV，30~40mA，层厚5mm，肺窗宽1500，窗位-500，纵隔窗宽400，窗位40，扫描范围肺尖至肺底端。扫描图像传入工作站，观察记录结节的大小、形态、数量、密度、边缘；针对一些较小的磨玻璃结节，利用Precision 32 精密断层能谱CT采用超薄层0. 275mm进行扫描，同时进行多平面重组(MPR) 等后处理技术，从不同的角度、调节合适的窗宽、窗位，重点观察小结节的形态及内部细微结构等征象，由两名以上影像医生对图像进行分析、做出影像诊断。
纳入标准: 35~70 岁之间，肺内有一个或多个圆形或类圆形病灶，病灶直径≤30mm，行薄层CT扫描并重建，经手术治疗，有病理结果。
排除标准：伴有肺不张或明显淋巴结肿大：肺转移瘤及妊娠期和哺乳期女性患者。
3 结果
病变分布：右肺上叶29例、中叶3例、下叶14例，左肺上叶19例、下叶16例；其中7例为多肺叶病灶，同时切除，术后病理均为不同类型腺癌。最大病灶2.1x1.7cm，最小病灶直径约0.6cm。pGGN13例，mGGN43例，实性小结节26 例。主要影像特点：分叶征57例，毛刺42例，血管集束及联通征象27例，空泡征 23例，胸膜牵拉凹陷征15例。典型病例有以下几种：
例1：男，48岁，2个pGGN，最大径约8mm、6mm，边界较清，无实性成分，病理：AAH，如图1。
例2：女，39岁，边界清晰，内虽见血管影穿过，但未见血管联通征，病理：AIS，如图2。
例3：男，55岁，边界清晰，微小血管穿过，未见血管联通征，病理：AIS，如图3。
例4：女，48岁，浅叶状、边缘见短小毛刺，内见血管联通征，病理：MIA，如图4。
例5：女，44岁，直径约10mm，内见微血管联通征及微小空泡征，病理：MIA，如图5。
例6：女，40岁，分叶状、边缘见毛刺，血管联通征，病理：MIA，如图6。
2011年版肺腺癌国际多学科分类新标准中，根据肺腺癌手术标本分成浸润前病变、微浸润性腺癌(MIA)和浸润性腺癌(IAC)3大类，其中浸润前病变包括非典型腺瘤样增生(AAH)、 原位腺癌(AIS)。
AAH通常为直径≤0.5cm不含实性成分的纯磨玻璃样结节，边缘无毛刺及胸膜牵拉，内部及周围无微小血管进入或互相联通；病灶可单发或多发，常位于胸膜下。AIS在CT图像上绝大多数表现为局灶性磨玻璃结节，边缘光整，直径多在0.5~3.0cm，密度比AAH略高；较具特征性的表现为磨玻璃结节周边常见微细血管进入病灶，同时其内可见微血管分支出现，形成“肿瘤微血管CT成像征”。MIA在AIS的基础上肿瘤组织发生了微小浸润(侵犯基质或血管等)，但浸润性病变的范围不超过0. 5cm。IAC表现为实性结节或实性成分直径大于0. 5cm的mGGN。
4 总结
大量的研究及临床经验总结认为，良恶性肺结节的鉴别主要包括结节的大小、形态、密度、内部及边缘结构等影像学表现。
良性结节的特点：一般认为，肺结节越小、形态越规整良性的可能性越大；结节越大形态越不规整恶性的可能性会越大。位于肺野周边、边缘清楚、光滑、圆形、扁平、管型或斑片状、内部伴有钙化或脂肪密度的小结节往往是良性。位于肺裂旁或胸膜下1. 5cm内的边界清、类圆形、三角形、双凸形的小结节，同时可与小叶间隔或胸膜及叶间裂相连，往往是肺内小淋巴结，一般为无需随访；这类小结节随访中有时可能会增长，但也倾向淋巴结来源。位于肺野周边，紧贴胸膜、表现为胸膜面为直线的，其余边为凹面的结节提示是病灶收缩或纤维化。结节内钙化形态如弥漫性、层状、中心性，常提示与感染有关(如炎性假瘤)；爆米花样钙化(错构瘤)。脂肪密度常提示错构瘤。微小结节聚集：两个或者多个<10mm、彼此分开的病灶，呈结节状或簇状，提示感染性病灶可能性更大。
恶性结节的特点：轮廓不规则，分叶及毛刺依然是恶性小结节的常见征象。深分叶对恶性结节诊断具有重要临床意义；分叶指肿瘤表面边缘凹凸不平，主要是由于肿瘤各个方向生长速度不均衡，也与肺的支架结构制约有关。结节周围毛刺征尤其是短毛刺多见于恶性结节；主要由于肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生。纯磨玻璃结节密度增加，提示恶性可能性增加，如微浸润癌、癌前病变非典型腺瘤样增生；反应肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充。混合磨玻璃结节，实性成分越多，侵袭性越高，提示恶性可能性更大，为肺泡塌陷及纤维化所致。血管集束及联通征象，结节周围血管向结节聚集或结节内部走行血管增粗增多或交织成网；是肿瘤瘤体内纤维化和增殖破坏致使肺支持结构的塌陷对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕、侵蚀。空泡征，是未闭塞的小的支气管或肺泡，通常是癌细胞呈伏壁状生长，部分肺泡腔或支气管未被瘤细胞填充，再者可能是肿瘤内纤维组织或疤痕组织的牵拉而扩张。胸膜牵拉凹陷征，指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形。以上多种征象同时存在则小结节恶性程度会更高。
本文第一作者：
叶茂奎教授
沈阳开影医学影像诊断中心中山部
国内知名影像诊断专家；早期肺癌X线检测流程的制定者；辽宁省沈阳市医学会医疗事故鉴定委员会专家组成员。
曾在中国医科大学附属第一医院放射科从事放射影像诊断工作四十余年。侧重于骨关节系统、神经系统、五官系统的诊断及研究，特别是各种较疑难的良恶性骨肿瘤有深入研究和较高成就，是辽宁省沈阳市著名的医学影像学专家之一。